Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Welkom als nieuwe patiënt! Let op: u kunt zich alleen bij ons inschrijven als u woonachtig bent in één van de volgende postcode gebieden: 2625, 2624 en 2622. Daarnaast nemen wij alleen patiënten aan die in dit zelfde postcodegebied momenteel nog geen huisarts hebben. Mensen die al een huisarts in dit postcodegebied hebben kunnen wij helaas niet aannemen. Wij verzoeken u vriendelijk om ook uw vorige huisarts van deze inschrijving op de hoogte te brengen. Voor afspraken voor chronische klachten moet het eerst het dossier van uw vorige huisarts door ons ontvangen zijn.